【渡辺病院】レケンビ・ケサンラ患者紹介予約申込書のご案内

2025.06.12

当院では、令和7年7月より、レケンビおよびケサンラによる治療を希望される患者様のご紹介に際し、事前に「患者紹介予約申込書」のご提出をお願いする運用を開始いたします。

つきましては、下記の申込書をダウンロードいただき、必要事項をご記入のうえ、診療情報提供書および検査データとあわせてFAXにてご予約ください。

ご協力のほど、よろしくお願い申し上げます。

【運用開始日】
令和7年7月1日（月）～

【お願い事項】

本申込書は、他医療機関様から当院へレケンビ・ケサンラ治療を目的とした紹介時にご使用ください。

申込書をもとに、当院より受診日時等のご案内をいたします。

渡辺病院レケンビ・ケサンラ患者紹介予約申込書